市政府關(guān)于調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策的通知

泰政發(fā)〔2011〕74號

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處），一區(qū)四園管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

　　勞為進(jìn)一步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療 參加人員醫(yī)療保障水平，保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》和省衛(wèi)生廳、財政廳和民政廳《關(guān)于做好2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕10號）要求，結(jié)合我市實際，現(xiàn)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策作如下調(diào)整：

　　一、增加參加人。在合作醫(yī)療上一個繳費期至下一個繳費期之間出生的嬰兒、退役士兵，可以參加當(dāng)年度合作醫(yī)療。嬰兒出生之日起十五個工作日內(nèi)，父母為其申請參加合作醫(yī)療的，自出生之日起產(chǎn)生的醫(yī)藥費用納入合作醫(yī)療基金補償范圍。

　　二、提高人均籌資標(biāo)準(zhǔn)。2011年農(nóng)村居民人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為240元，其中農(nóng)村居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人40元，除省補助資金外，市財政對參加人按每人100元的標(biāo)準(zhǔn)予以補助。

　　三、調(diào)整住院醫(yī)療費用補償范圍和標(biāo)準(zhǔn)

　　1.普通化驗和檢查費限額標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院600元，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院2000元；普通材料費限額標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院600元，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院1800元；常規(guī)治療費限額標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院600元，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院1800元。

　　2.住院補償比例：參加人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,泰興市人民醫(yī)院、中醫(yī)院、市二院和泰興市外醫(yī)院住院，其補償比例分別為可報醫(yī)療費用（不含住院起付線）的85%、65%和55%。

　　3.封頂線：住院醫(yī)療費用全年累計補償總額不超過10萬元。

　　4.市衛(wèi)生局批準(zhǔn)的中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用項目納入補償范圍。

　　5.堅持定點醫(yī)療和轉(zhuǎn)院制度。參加人因病住院的，可在本市定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、泰興市人民醫(yī)院、中醫(yī)院和市二院就診。受本市醫(yī)療技術(shù)水平限制或病情發(fā)展需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院，按照規(guī)范程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并經(jīng)市合管辦批準(zhǔn)。結(jié)報費用時需出具轉(zhuǎn)院證明，本市以外醫(yī)院限定為定點的三級綜合醫(yī)院或三級專科醫(yī)院。確因病情發(fā)展需要轉(zhuǎn)市外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，經(jīng)市合管辦審核批準(zhǔn)后，其住院醫(yī)療費用補償比例在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下降5%。轉(zhuǎn)院手續(xù)一次有效，再次轉(zhuǎn)院必須重新辦理。

　　四、調(diào)整門診醫(yī)療費用補償范圍和標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）普通門診補償

　　1.范圍：限在定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和定點村衛(wèi)生室就診，符合市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診費用報支范圍的門、急診用藥費用和普通化驗檢查費用。

　　2.補償比例：定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、定點村衛(wèi)生室補償比例分別為可報醫(yī)療費用的30%。

　　3.封頂線：每人年最高累計補償額為150元，以戶為單位，家庭成員可以互用。其中定點村衛(wèi)生室每人年最高累計補償額為50元。

　　4.門診補償實行處方限額：參加人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門、急診時，處方限額為90元；參加人在定點村衛(wèi)生室門、急診時，處方限額為50元。

　　5.門診結(jié)報補償每日限報一次。

　　6.門診費用實行總額控制：普通門診補償費用以定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為單位實行年度總額控制， 2011年度以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)內(nèi)的參合人口為基數(shù)，人均不超過35元。

　　（二）特殊病種門診補償

　　1.病種。甲類：惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植；乙類：胰島素依賴型糖尿病、Ⅲ期高血壓病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、耐藥性肺結(jié)核、再生障礙性貧血、腦卒中后遺癥、帕金森氏病、重性精神病、慢性肝炎（中度以上，含活動性肝硬化）等。

　　2.范圍。符合市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診費用報支范圍。 甲類：惡性腫瘤放療化療、尿毒癥血透、器官移植抗排異藥物費用及上述疾病普通化驗檢查費用。乙類疾病的門診藥費和普通化驗檢查費用。

　　3.補償比例：符合規(guī)定的醫(yī)療費用按照60%的比例補償。符合轉(zhuǎn)院規(guī)定在市外就診的，按原補償標(biāo)準(zhǔn)的80%補償。

　　4.封頂線：甲類病種門診年最高補償額為1.5萬元，乙類病種門診年最高補償額為8000元。

　　五、調(diào)整醫(yī)療費用不予補償范圍

　　（一）綜合服務(wù)類: 掛號費、救護(hù)車費、會診費、出診費、家庭巡診費、特需門診費、專家門診費；健康體檢費、疾病健康教育費；降溫取暖費、陪護(hù)床費、病歷工本費、輸血費、煎藥費、空調(diào)費、就醫(yī)交通費、留院觀察、家庭病床、特別護(hù)理、護(hù)工費、特需病房及母嬰同室床位費；電視費、損壞公物賠償費、膳食費及其他特需生活服務(wù)費用。

　　（二）臨床、醫(yī)技診療類:

　　1.入院時間不滿48小時且無正規(guī)住院病歷的；

　　2.懷孕、流產(chǎn)、墮胎及其他計劃生育所需費用；

　　3.性病、各種不育（孕）癥、性功能障礙診療項目；

　　4.腔科類正畸、正頜、口腔種植、口腔修復(fù)、義齒、鑲牙等診療項目；

　　5.義眼、近視眼診療項目；

　　6.各種美容、健美項目，減肥、增胖、增高項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)、運動治療等；

　　7.開展項目及其他功效不確切、科研性、臨床驗證性診療項目。

　　（三）特殊醫(yī)用材料類：

　　1.物價、衛(wèi)生部門規(guī)定不可以單獨收費，或規(guī)定由病人（或家屬）自主選擇單獨收費的特殊醫(yī)用材料；

　　2.屬于美容、健美、保健項目及非功能性整容、矯形手術(shù)使用的特殊醫(yī)用材料；

　　3.自費治療項目的醫(yī)用材料；

　　4.各類器官或組織移植的器官源或組織源。

　　（四）其他：

　　1.省物價、衛(wèi)生部門未明確規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目及價格的醫(yī)療費用；

　　2.按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由工傷或生育保險基金支付的醫(yī)療費用；

　　3.因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、醫(yī)療事故、交通事故和違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形所發(fā)生的醫(yī)療費用；

　　4.因第三者造成參加人的傷害所支付的住院醫(yī)療費用中，依法應(yīng)由第三者承擔(dān)的部分；

　　5.有掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐行為的；參合病人醫(yī)療費用補償手續(xù)不全，有弄虛作假問題的；

　　6.門診觀察病人收住入院的；單純健康檢查住院的；術(shù)后復(fù)檢，除檢查費外無任何其他費用的；

　　7.醫(yī)患糾紛（非醫(yī)療事故）中患者未實際支付給醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用；

　　8.自行轉(zhuǎn)院、到不屬市合管辦確定的定點醫(yī)療機構(gòu)（境外醫(yī)院、聯(lián)合診所、廠或校衛(wèi)生室、個體診所等）住院的醫(yī)療費用；

　　9.自購藥品和《泰興市新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》以外藥品費用；

　　10.在本市定點醫(yī)院就診，出院時不實時結(jié)算，無特殊原因的醫(yī)療費用；在市外住院，結(jié)報時間超過年度二個月無特殊原因的醫(yī)療費用；

　　11.發(fā)票為存根聯(lián)的復(fù)印件；

　　12.已經(jīng)其他非商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)報銷，屬個人支付的醫(yī)療費用。

　　六、調(diào)整的政策自2011年9月1日起執(zhí)行，由市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。

 二○一一年八月二十六日