本報訊（通訊員 丁麗華 朱軍健 記者 唐春成）在泰興，到醫保定點醫療機構看病，患者再不用擔心過度醫療行為。該市不斷加大醫保管理制度改革力度，從完善醫療保險結算辦法入手，構建起“總量控制、源頭控制、過程控制和出口控制”四位一體的精細化管理體系，有效牽住了醫保費用控制的“牛鼻子”。 2012年，泰興醫保住院人員比上年增加500多人次，但報銷支出比上年減少100多萬元，多年來醫保基金報銷支出只升不降的局面得到扭轉。 為調動醫院主動參與醫保管理改革積極性，2011年底，《泰興市城鎮職工醫療費用結算管理細則》出臺。《細則》對各定點醫院的醫保費用結算實行總量控制，即依據上年的支付總額確定下年的預算總額，并分解到每個月，形成月度結算指標。 “超支部分，在年終進行彈性決算；結余部分，按比例對醫院進行獎勵。”泰興市人社局醫保中心副主任萬鋒介紹，對醫院醫保費用超支部分進行彈性決算，是為了保證醫院正常合規的醫療支出，這樣既可以防止醫院為了刻意控制支出而推諉病人，同時能夠切實保護醫院正當利益。 泰興市人民醫院相關負責人介紹，人社部門通過“預算管理、總量控制、結余獎勵、超支分擔”的制度設計，將醫院利益與醫保基金的合理使用有機結合起來。醫院據此對定點醫師制訂了相應考核獎懲辦法，讓醫生成為合理使用醫保基金的受益者，取得了較好效果。2012年，泰興市人民醫院住院人數比2011年增加454人次，而醫保統籌基金支出同比減少46萬元。 “對定點醫療機構的管理，過去主要靠過程監控，治標不治本，醫保支出費用居高不下。”萬鋒說，《細則》通過建立激勵機制，實行與醫院利益掛鉤，讓醫院有主動控制費用支出的需求，可以變他律為自律。 該市還下達了藥占比、個人自付率和單病種付費等質量考核指標，如對藥占比的考核，如果藥占比過高，就說明醫院存在過度治療行為，超標費用醫保就不予支付，不進入年度彈性結算；對個人自付率的考核，是為防范醫院把費用轉借給病人而設計的，一旦發現有超標費用，將全部由醫院承擔。 去年9月，泰興市人民醫院在內部啟動實施網格化醫保監管，由院級負責人牽頭成立醫保辦，各病區副主任、護士長擔任醫保專員，負責本病區醫保服務質量、醫保執行情況監管，發現費用超標或個別醫生存在過度醫療等情況及時提醒。 泰興市人社局副局長金安介紹，為加強源頭控制，該市對定點醫師實行“駕照式”積分淘汰制管理辦法，將醫保醫師的表現與醫保處方權掛鉤，對存在違規行為的定點醫師，視情節輕重，分別按1分、2分、5分、10分、20分等5檔進行扣分管理。定點醫師管理辦法實施以來，該市已處罰違規醫保醫師3名，藥占比同期下降2%，大處方和過度醫療行為得到了有效控制。 該市人社局還成立了專職巡查小組，采取實地稽查、明察暗訪和走訪參保人員等方式，加強實時醫保稽查，對各定點醫療機構進行定期不定期綜合考評。今年以來，該市已查處“陰陽賬”、做假病歷、掛床住院、冒名住院等違規騙保行為20余起，扣除費用10多萬元。 |